安全な手術とインプラント治療成功のために
患者様の全身の健康状態や服薬状態は、インプラント治療の可否を判断する上で、またリスクに対して万全の対策を取る上で非常に大切な情報です。無料初診相談時の問診にて下記の項目をお聞きしています。事前に情報を整理いただきできるだけ正確にお答えいただけるようお願いいたします。

患者様の全身の
健康状態について

現在治療中の病気について

病名:
医院名
主治医:
電話番号:

現在飲んでいるお薬について

薬名:

過去にかかった病気について

心臓病 病名:
血圧:
治療時期:   年   月頃
肝臓病 病名:アルコール性 / ウイルス性(A・B・C・D・E)など
治療時期:   年   月頃
感染症など 病名:HIV / 梅毒など
治療時期:   年   月頃
腎臓病 病名:
治療時期:   年   月頃
ぜんそく 治療時期:   年   月頃
出血性素因
(血が止まりにくい等)
病名:
治療時期:   年   月頃
糖尿病 血糖値:
投薬の有無:
治療時期:   年   月頃
貧血症 治療時期:   年   月頃
アレルギー体質 薬:
食べ物:
その他:
治療時期:   年   月頃
胃腸障害 病名:
治療時期:   年   月頃
その他の疾患 病名:
治療時期:   年   月頃